Ndack Ly and Salla Diagne

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L'ILM coopère avec le Ministère de la Santé et de la Prévention pour raffiner son approche sectorielle en matière de santé et pour développer de nouvelles formules d'allocation des ressources aux niveaux des districts et des hôpitaux. Dans le cadre du plan d’action 2009, deux études ont été élaboré autour de ces domaines d’intervention dans et sont à la phase de validation. Deux délégations distinctes ont effectuées des voyages d’étude en 2009 afin d’en apprendre davantage sur l’approche sectorielle et des critères d’allocation des ressources: au Mali en août et au Rwanda en octobre. Par rapport aux différents échanges et à nos priorités nous avons relevé pour chaque mission quelques constats majeurs et des  leçons apprises qui permettront au Sénégal d’avancer dans ses réformes.

Le voyage d’étude au Mali  

Le voyage d’étude au Mali avait pour objectif général de Contribuer à l’amélioration de la performance du secteur de la santé au Sénégal en adaptant les expériences pertinentes du Mali en matière de coordination entre le Ministère de la santé et les partenaires techniques et financiers (PTF). Ainsi, pendant cinq jours, des visites, des rencontres et des séances de travail ont eu lieu entre la mission sénégalaise conduite par le Conseiller Technique N° 1 du ministre et les différents services du ministère de la santé du Mali, du ministère des Finances, du ministère de la décentralisation et des associations et fédérations de la société civile et des populations.

L’organisation du système de santé  au Mali est marquée, d’une part par la mise en place des CSCOM  par les Associations de Santé Communautaires (ASACO) au niveau le plus périphérique et d’autre part, par la transformation des hôpitaux en Etablissements Publics Hospitaliers (EPH). Un véritable service de l’inspection de la santé composé de 18 inspecteurs sont appelés à contrôler régulièrement les services publics et privés de santé et les rapports produits sont diffusés au niveau des plus hautes autorités : Ministre de la santé, Premier Ministre et Président de la République.  L’appropriation par les acteurs des méthodes et outils de l’approche sectorielle (la SWAP) grâce à des efforts d’information, de sensibilisation voire de formation à tous les niveaux a favorisé la pérennisation de la SWAP au Mali. L’un des plus importants facteurs de la pérennité de la SWAP performante au Mali est l’existence au sein du Ministère de la santé d’une équipe technique soudée, convaincue de l’approche et maîtrisant les outils techniques. L’approche sectorielle nécessite un cadre très inclusif de gestion du secteur de la santé et le Mali a su, non seulement créer des cadres idoines de concertation et de coordination, mais aussi assurer la régularité et une bonne fréquence des  échanges.

Le COMPACT qui peut être défini comme un engagement éthique et moral entre un Gouvernement et ses partenaires pour soutenir la mise en œuvre de plans et programmes nationaux sectoriels avec l’effet d’accélérer l’atteinte des OMD, vient ainsi renforcer, au Mali, l’alignement des PTF et l’harmonisation de leurs interventions pour le meilleur succès du PRODESS II prolongé. Ce COMPACT n’exclut pas la souplesse des modalités de mobilisation des ressources des PTF : l’appui sectoriel direct coexiste avec l’appui budgétaire ciblé ou non.

Au Sénégal, il est important d’avoir une équipe technique soudée avec un leadership fort c'est-à-dire des cadres informés voire formés à la philosophie de la SWAP et à l’utilisation de ses divers outils de planification, de programmation et d’évaluation. Ceci passera par un aménagement du cadre institutionnel  pour renforcer les fonctions de collecte de données financières et techniques sans pour autant bouleverser le fonctionnement de services aujourd’hui assez performants. La rédaction du COMPACT nécessitera l’élaboration de nombreuses études pour le développement du secteur, notamment le plan de développement des ressources humaines, l’étude de la prise en charge des maladies à soins coûteux et le plan stratégique de la Santé de la Reproduction.

Le voyage d’étude au Rwanda

La délégation Sénégalaise qui s’est rendue au Rwanda était conduite par le Directeur de la Solde du Ministère de l’Economie et des Finances. L’objectif de la visite a été de capitaliser les expériences du Rwanda sur les mécanismes institutionnels d’allocation des ressources du secteur de la santé, de la mutualisation du risque maladie et d’analyser le champ d’application des réformes. Des rencontres avec le niveau central, des visites de terrain, et des séances de travail  ont été organisées avec les différents services du ministère de la santé, du ministère des Finances, du ministère de la décentralisation, des gestionnaires des mutuelles de santé et des experts de la Banque Mondiale. Il faut noter que cette visite de notre délégation du Sénégal a coïncidé avec celle de la délégation Malienne pour qui l’expérience de la mutualisation du risque maladie était au cœur de leurs préoccupations. Comme pour le Mali, la délégation a pu relever quelques constats et des leçons apprises concernant l’assurance maladie et le financement basé sur les résultats.

Au Rwanda, le financement des services de santé est basé traditionnellement sur trois sources de financement : l’état, la population et les bailleurs de fonds. La répartition de ce financement est planifiée en tenant compte des facteurs tels que les populations couvertes, les structures et les équipements disponibles, la morbidité et la mortalité pour certaines pathologies, etc. Toutefois, le secteur ne dispose pas encore de critères objectifs d’allocations des ressources publiques. Le budget de l’Etat est toujours alloué sur une base historique avec des mesures nouvelles pour répondre à des besoins spécifiques des politiques de santé en cours. Cependant, cette visite nous a permis de relever des constats en termes de promotion de l’assurance maladie communautaire et du Financement Basé sur les Résultats (FBR). 

Le dispositif national  d’ensemble mis en place au Rwanda permet de gérer le financement de l’offre et de la demande dans le secteur de la santé. La mutuelle de santé communautaire qui couvre 86% de la population et le financement basé sur la performance représentent des mécanismes complémentaires qui viennent renforcer le système traditionnel de financement des services de santé. Le maillage du territoire par les mutuelles de santé communautaires organisées autour de la carte sanitaire est un atout majeur du dispositif. L’attractivité de l’offre de services et le non plafonnement de la prise en charge font le charme du système d’assurance maladie rwandais et influencent le taux d’utilisation des services de santé.

Le financement basé sur la performance (ou approche contractuelle dans la terminologie locale) prévoit l’achat des activités et des services effectivement produits par les services de santé sur la base d’un contrat de performance qui a pour clause des prestations de bonne qualité et effectuées dans le respect des normes. Les mesures incitatives pour fixer le personnel qualifié au niveau périphérique sont déterminantes dans les performances actuelles du système de santé rwandais et les nouvelles formes de motivation basées sur les résultats devraient permettre d’améliorer considérablement le niveau des indicateurs et amorcer un changement qualitatif des comportements des prestataires.

Au Sénégal, il serait intéressant d’expérimenter le financement basé sur les résultats, notamment pour la distribution de la motivation des personnels de santé dans le cadre d’un projet pilote en cohérence avec les objectifs prioritaires du PNDS II. La composante de la santé de la reproduction dans une région où le niveau des indicateurs est encore faible associée à un modèle de couverture du risque maladie universelle dans un périmètre maîtrisé serait une bonne opportunité pour la sensibilisation par l’exemple. Aussi, cette phase pilote permettrait d’imaginer les mécanismes opérationnels pour fixer les personnels de santé au niveau périphérique avant de les décliner à l’échelle.